健康相談（個人）
健康相談(法人)
システム健康相談
必須
1.ビタミンB群+タンパク質の欠乏
（当てはまる項目にチェックを入れてください。
3つ以上該当する場合は要注意です）
【複数を選択】
1.集中力や記憶力が落ちた
2.悪夢を見る
3.音に敏感になった
4.疲れが取れない、朝が起きられない
5.口内炎や口角炎がよくできる
6.筋力が低下してきた
7.むくみやすい
8.ストレスが多い、精神疾患がある
9.肉・魚・卵をあまり食べない、少食
10.お菓子・ジュース・アルコールをよくとる
必須
2.コレステロール欠乏
(当てはまる項目にチェックを入れてください。
3つ以上該当する場合は要注意です)
【複数を選択】
1.朝起きても疲れが取れない
2.月経不順
3.不妊
4.肌荒れ
5.慢性的に下痢
6.甲状腺機能亢進症
7.肝臓が悪い(肝炎、肝硬変)
8.コレステロールを下げる薬を飲んでいる
9.脂質を取らないようにしている
10.タンパク質(肉、魚、卵)をあまり食べない
必須
3.鉄欠乏
(当てはまる項目にチェックを入れてください。
3つ以上該当する場合は要注意です)
【複数を選択】
1.爪のアーチが少ない、割れやすい、やわらかい
2.硬いものを噛みたくなる(氷、爪、飴、鉛筆など）
3.夕方以降の不調(足がムズムズするなどの違和感、気分がソワソワするなど)
4.あざができやすい、乾燥肌、髪の毛が抜けやすい
5.注意散漫、集中力がない、落ち着きがない
6.のどの不快感、飲み込みにくい、声が小さい
7.頭痛、肩こり、耳鳴り、めまい、胃弱、食欲低下
8.冷え症、疲れやすい
9.生理前の不調、生理痛がひどい
10.出産経験、出血(生理、痔、鼻血、消化管出血)がある
必須
4.亜鉛欠乏
(当てはまる項目にチェックを入れてください。
3つ以上該当する場合は要注意です)
【複数を選択】
1.味覚や嗅覚が鈍くなった
2.月経不順(女性)、精力減退(男性)
3.爪に白い斑点がある
4.髪の毛が抜けやすい
5.風邪を引きやすい
6.慢性的な下痢、胃弱、食欲低下
7.乾燥肌などの皮膚症状
8.虫刺されや傷口が化膿しやすい
9.アルコールをよく飲んでいる
10.加工食品をよく食べている
必須
5.マグネシウム欠乏
(当てはまる項目にチェックを入れてください。
3つ以上該当する場合は要注意です)
【複数を選択】
1. 足がつりやすい
2. まぶたや頬などがピクピクする
3.筋力低下、筋肉痛
4.頭痛、生理痛
5.疲れやすい
6.記憶力の低下
7.手足がしびれる
8.高血圧
9.アルコールやカフェインをよく飲んでいる
10.加工食品をよく食べている
必須
6.ビタミンD欠乏
(当てはまる項目にチェックを入れてください。
3つ以上該当する場合は要注意です)
【複数を選択】
1.冬になると憂うつになったり体調不良になる
2. お腹の調子が良くないことが多い
3.風邪を引きやすい
4.花粉症がある
5.歯周病がある
6.不妊・流産の経験がある
7.外出時は紫外線(UV)カットを心がけている
8.肥満傾向、高齢者
9.屋内で過ごすことが多い
10.魚をあまり食べない
必須
7.腸内環境
(当てはまる項目にチェックを入れてください。
3つ以上該当する場合は要注意です)
【複数を選択】
1.湿疹などの皮膚症状が出やすい
2.おならがくさい、お腹が張る感じがある
3.ストレスが多く、疲れが取れにくい
4.食品のアレルギーや過敏症がある
5.胃酸を抑える薬、抗生剤、痛み止めをよく使う
6.アルコールを飲む量が多い
7.加工食品、添加物(保存料など)をよくとる
8.パンなどの小麦製品、お菓子やジュースなど甘いものをよく摂取する
9.食物繊維(野菜、きのこ、海藻)をあまり食べない
10.早食いの傾向がある
必須
8.うんちの状況
(当てはまる項目にチェックを入れてください。
チェックが5つ以下の場合は要注意です)
【複数を選択】
1.1日1~2回は排便する
2.1日にバナナ2本分くらいの便が出ている
3.便の色は黄褐色
4.程よい硬さである
5.あまりくさくない
6.便に血が混じっていない
7.便が水に浮く
8.あまりお腹に力を入れずに便が出る
9.残便感がない
10.拭いた紙があまり汚れない
必須
9.血糖調節障害
(当てはまる項目にチェックを入れてください。
3つ以上該当する場合は要注意です)
【複数を選択】
1.夕方になると眠くなる、集中力が低下する
2.お腹の調子が悪くなりやすい
3.甘いもの(お菓子、ジュースなど)をよくとる
4.パンなどの小麦製品をよく食べる
5.夕方になるとコーヒーや甘いものが欲しくなる
6.頭痛や動悸が甘いものをとると改善する
7.甘いものを食べると気持ちが落ち着く
8.食後はゆっくりくつろぐ
9.運動習慣がない
10.筋肉が少ない
任意
10.慢性炎症
(当てはまる項目にチェックを入れてください。
3つ以上該当する場合は要注意です)
【複数を選択】
1.歯周病、むし歯
2.咽頭炎、蓄膿症(副鼻腔炎)
3.糖尿病、膠原病
4.微熱が続いている
5.皮膚に赤みやかゆみがある
6.身体のどこかに痛みがある
7.肥満、脂肪肝
8.過労、夜ふかし、ストレスが多い
9.運動不足
10.アルコールをよく飲む
11. 甘いもの(お菓子、ジュースなど)や、パンなどの小麦製品をよく食べる
任意
11.副腎疲労
(当てはまる項目にチェックを入れてください。
3つ以上該当する場合は要注意です)
【複数を選択】
1.朝起きられない
2.とても疲れやすい
3.花粉症、アレルギーがある
4.ストレス、過労、寝不足が続いている
5.甘いものや塩辛いものが食べたくなる
6.物忘れが多い
7.性欲低下がある
8.午後3~4時にぼんやりしてしまう
9.夕食後からようやく元気になる
10.カフェインや甘いもの(お菓子、ジュースなど)をよくとっている
必須
12.通勤時間を教えてください
1.10分未満
2.10分以上30分未満
3.30分以上1時間未満
4.1時間以上
5.その他
任意
13-1.最近のあなたの状況
（物事に集中できない）
1.ほとんどなし
2.時々ある
3.多くある
4.ほとんどいつも
任意
13-2.最近のあなたの状況
（気分が晴れない）
1.ほとんどなし
2.時々ある
3.多くある
4.ほとんどいつも
任意
13-3.最近のあなたの状況
（仕事が手につかない）
1.ほとんどなし
2.時々ある
3.多くある
4.ほとんどいつも
任意
13-4.最近のあなたの状況
（悲しいと感じる）
1.ほとんどなし
2.時々ある
3.多くある
4.ほとんどいつも
任意
13-5.最近のあなたの状況
（気がはりつめている）
1.ほとんどなし
2.時々ある
3.多くある
4.ほとんどいつも
任意
13-6.最近のあなたの状況
（不安だ）
1.ほとんどなし
2.時々ある
3.多くある
4.ほとんどいつも
任意
13-7.最近のあなたの状況
（落ち着かない）
1.ほとんどなし
2.時々ある
3.多くある
4.ほとんどいつも
任意
14-1.あなたの勤務先
（職場等）で
「職場での健康づくり」の
取組みをしてほしいですか。
1.してほしい
2.してほしくない
3.わからない
任意
14-2.具体的に
職場での健康づくり
の取組みで行って
みたいことを
下記から選択してください。
【複数を選択】
1.健康診断(法定以上の項目)・人間ドック
2.禁煙等の健康面や医療についての相談窓口の設置
3.健康に関する研修やセミナーの開催
4.ストレスチェックの実施やメンタルヘルスに関する相談窓口 の設置
5.ジムやスポーツ活動に対する補助
6.勤務時間内の運動時間の確保
7.事業所内の禁煙
8.事業所内への健康器具や体重計、血圧計の設置
9.ノー残業デーや有給休暇取得の推奨
10.その他
必須
15.保有医療資格
医師
歯科医師
歯科衛生士
歯科技工士
看護師
助産師
保健師
理学療法士
作業療法士
視能訓練士
言語聴覚士
臨床工学士
義肢装具士
診療放射線技師
臨床検査技師
はり師
きゅう師
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師
救急救命士
薬剤師
その他
必須
16.希望相談者
増田 勇樹
菊池 和徳
高田 洋平
堀田 孝之
柳 和成
指定しない
必須
17.連絡や問合せ内容
内容にお間違えなければ、こちらにチェックを入れてから送信ボタンを押してください。
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