栄養バランスチェックシート このアンケートは、みなさまの健康保持・増進に役立てることを目的としています。 ご回答いただいた結果は、個人が識別されることのない方法で統計・調査・研究するときに限りつかわれます。 ※所要時間は約３〜5分です。 必須 1.ビタミンB群+タンパク質の欠乏 （当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です） 【複数を選択】 1.集中力や記憶力が落ちた2.悪夢を見る3.音に敏感になった4.疲れが取れない、朝が起きられない5.口内炎や口角炎がよくできる6.筋力が低下してきた7.むくみやすい8.ストレスが多い、精神疾患がある9.肉・魚・卵をあまり食べない、少食10.お菓子・ジュース・アルコールをよくとる 必須 2.コレステロール欠乏 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です) 【複数を選択】 1.朝起きても疲れが取れない2.月経不順3.不妊4.肌荒れ5.慢性的に下痢6.甲状腺機能亢進症7.肝臓が悪い(肝炎、肝硬変)8.コレステロールを下げる薬を飲んでいる9.脂質を取らないようにしている10.タンパク質(肉、魚、卵)をあまり食べない 必須 3.鉄欠乏 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です) 【複数を選択】 1.爪のアーチが少ない、割れやすい、やわらかい2.硬いものを噛みたくなる(氷、爪、飴、鉛筆など）3.夕方以降の不調(足がムズムズするなどの違和感、気分がソワソワするなど)4.あざができやすい、乾燥肌、髪の毛が抜けやすい5.注意散漫、集中力がない、落ち着きがない6.のどの不快感、飲み込みにくい、声が小さい7.頭痛、肩こり、耳鳴り、めまい、胃弱、食欲低下8.冷え症、疲れやすい9.生理前の不調、生理痛がひどい10.出産経験、出血(生理、痔、鼻血、消化管出血)がある 必須 4.亜鉛欠乏 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です) 【複数を選択】 1.味覚や嗅覚が鈍くなった2.月経不順(女性)、精力減退(男性)3.爪に白い斑点がある4.髪の毛が抜けやすい5.風邪を引きやすい6.慢性的な下痢、胃弱、食欲低下7.乾燥肌などの皮膚症状8.虫刺されや傷口が化膿しやすい9.アルコールをよく飲んでいる10.加工食品をよく食べている 必須 5.マグネシウム欠乏 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です) 【複数を選択】 1. 足がつりやすい2. まぶたや頬などがピクピクする3.筋力低下、筋肉痛4.頭痛、生理痛5.疲れやすい6.記憶力の低下7.手足がしびれる8.高血圧9.アルコールやカフェインをよく飲んでいる10.加工食品をよく食べている 必須 6.ビタミンD欠乏 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です) 【複数を選択】 1.冬になると憂うつになったり体調不良になる2. お腹の調子が良くないことが多い3.風邪を引きやすい4.花粉症がある5.歯周病がある6.不妊・流産の経験がある7.外出時は紫外線(UV)カットを心がけている8.肥満傾向、高齢者9.屋内で過ごすことが多い10.魚をあまり食べない 必須 7.腸内環境 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です) 【複数を選択】 1.湿疹などの皮膚症状が出やすい2.おならがくさい、お腹が張る感じがある3.ストレスが多く、疲れが取れにくい4.食品のアレルギーや過敏症がある5.胃酸を抑える薬、抗生剤、痛み止めをよく使う6.アルコールを飲む量が多い7.加工食品、添加物(保存料など)をよくとる8.パンなどの小麦製品、お菓子やジュースなど甘いものをよく摂取する9.食物繊維(野菜、きのこ、海藻)をあまり食べない10.早食いの傾向がある 必須 8.うんちの状況 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 チェックが5つ以下の場合は要注意です) 【複数を選択】 1.1日1~2回は排便する2.1日にバナナ2本分くらいの便が出ている3.便の色は黄褐色4.程よい硬さである5.あまりくさくない6.便に血が混じっていない7.便が水に浮く8.あまりお腹に力を入れずに便が出る9.残便感がない10.拭いた紙があまり汚れない 必須 9.血糖調節障害 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です) 【複数を選択】 1.夕方になると眠くなる、集中力が低下する2.お腹の調子が悪くなりやすい3.甘いもの(お菓子、ジュースなど)をよくとる4.パンなどの小麦製品をよく食べる5.夕方になるとコーヒーや甘いものが欲しくなる6.頭痛や動悸が甘いものをとると改善する7.甘いものを食べると気持ちが落ち着く8.食後はゆっくりくつろぐ9.運動習慣がない10.筋肉が少ない 任意 10.慢性炎症 (当てはまる項目にチェックを入れてください。3つ以上該当する場合は要注意です) 【複数を選択】 1.歯周病、むし歯2.咽頭炎、蓄膿症(副鼻腔炎)3.糖尿病、膠原病4.微熱が続いている5.皮膚に赤みやかゆみがある6.身体のどこかに痛みがある7.肥満、脂肪肝8.過労、夜ふかし、ストレスが多い9.運動不足10.アルコールをよく飲む11. 甘いもの(お菓子、ジュースなど)や、パンなどの小麦製品をよく食べる 任意 11.副腎疲労 (当てはまる項目にチェックを入れてください。 3つ以上該当する場合は要注意です) 【複数を選択】 1.朝起きられない2.とても疲れやすい3.花粉症、アレルギーがある4.ストレス、過労、寝不足が続いている5.甘いものや塩辛いものが食べたくなる6.物忘れが多い7.性欲低下がある8.午後3~4時にぼんやりしてしまう9.夕食後からようやく元気になる10.カフェインや甘いもの(お菓子、ジュースなど)をよくとっている 必須 12.通勤時間を教えてください 1.10分未満2.10分以上30分未満3.30分以上1時間未満4.1時間以上5.その他 任意 13-1.最近のあなたの状況 （物事に集中できない） 1.ほとんどなし2.時々ある3.多くある4.ほとんどいつも 任意 13-2.最近のあなたの状況 （気分が晴れない） 1.ほとんどなし2.時々ある3.多くある4.ほとんどいつも 任意 13-3.最近のあなたの状況 （仕事が手につかない） 1.ほとんどなし2.時々ある3.多くある4.ほとんどいつも 任意 13-4.最近のあなたの状況 （悲しいと感じる） 1.ほとんどなし2.時々ある3.多くある4.ほとんどいつも 任意 13-5.最近のあなたの状況 （気がはりつめている） 1.ほとんどなし2.時々ある3.多くある4.ほとんどいつも 任意 13-6.最近のあなたの状況 （不安だ） 1.ほとんどなし2.時々ある3.多くある4.ほとんどいつも 任意 13-7.最近のあなたの状況 （落ち着かない） 1.ほとんどなし2.時々ある3.多くある4.ほとんどいつも 任意 14-1.あなたの勤務先（職場等）で 「職場での健康づくり」の 取組みをしてほしいですか。 1.してほしい2.してほしくない3.わからない 任意 14-2.具体的に 職場での健康づくり の取組みで行って みたいことを 下記から選択してください。 【複数を選択】 1.健康診断(法定以上の項目)・人間ドック2.禁煙等の健康面や医療についての相談窓口の設置3.健康に関する研修やセミナーの開催4.ストレスチェックの実施やメンタルヘルスに関する相談窓口 の設置5.ジムやスポーツ活動に対する補助6.勤務時間内の運動時間の確保7.事業所内の禁煙8.事業所内への健康器具や体重計、血圧計の設置9.ノー残業デーや有給休暇取得の推奨10.その他 必須 15.保有医療資格 医師歯科医師歯科衛生士歯科技工士看護師助産師保健師理学療法士作業療法士視能訓練士言語聴覚士臨床工学士義肢装具士診療放射線技師臨床検査技師はり師きゅう師柔道整復師あん摩マッサージ指圧師救急救命士薬剤師その他 必須 16.希望相談者 増田 勇樹菊池 和徳高田 洋平堀田 孝之柳 和成指定しない 必須 17.連絡や問合せ内容 内容にお間違えなければ、こちらにチェックを入れてから送信ボタンを押してください。 [_post_id][_post_title][_post_url] Δ